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残疾人肖纯胜,宣恩县长潭河乡诺西村9组4号,身份证号:4228251958****1416,残疾证号:4228251958****141622。联系电话:13593629588。因残疾证丢失,情况属实,特向贵单位申请补办残疾人证,望给予办理。
申请人(监护人)签字:肖毅
时间:2026.4.2
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